隐患三 心肌病和心衰
多数抗肿瘤药物都具有心脏毒性，可损伤心肌，抑制心肌收缩力，导致心功能减退，甚至心衰。蒽环类（多柔比星、表柔比星）、紫杉类、曲妥珠单抗等均已证实， 可导致心肌损伤和心衰。2012 年4 月，意大利米兰大学Moja 等发表的一项Meta 分析显示，接受曲妥珠单抗治疗的乳腺癌患者罹患心血管事件的风险是接受单纯化疗患者的5 倍以上。一项“真实世界”研究表明，与未化疗者相比，联用蒽环类药物和曲妥珠单抗的乳腺癌患者心衰和心肌病的风险增加6 倍。
严重的心脏毒性可直接影响肿瘤患者预后。北京大学肿瘤医院陈克能教授指出，临床医生在制定根治性化疗方案时，应警惕心衰风险，还应具备及时发现并正确处理的能力。预防抗肿瘤药物相关心脏毒性需要学科间信息交流及多学科共同协作。南京医科大学第一附属医院黄峻教授建议，在使用致心血管风险的抗肿瘤药物时，应 注意调整方案。首先，不宜超过最大累积剂量，增加剂量或许有助于抗肿瘤治疗，但必定会增加心衰发生率，要权衡利弊得失。其次，联合应用抗肿瘤药物时，对于 发生心衰的高危人群可考虑延长疗程和降低单次给药剂量。此外，还要认真检查和评估肿瘤患者的心血管病危险程度，积极治疗基础疾病、改善基础状况，提升和稳 定心功能状态。
近年研究证实，非甾体抗炎药（NSAID）可增加心肌梗死、卒中、心衰和高血压风险。2013 年2 月发表的一项Meta 分析显示， 与不用NSAID 者相比，心血管风险最高的前3 种NSAID 依次为罗非昔布（已撤市）、双氯芬酸和依托考昔。此外，萘普生可降低心血管风险，吲哚美辛与美洛昔康的心血管风险略大于萘普生，塞来昔布和布洛芬以较小剂 量应用时不增加心血管风险。罗非昔布可致严重心血管事件风险增加27%~45%，依托考昔的心血管风险是未用NSAID 者的2 倍以上。
除此之外，噻唑烷二酮类、糖皮质激素、酪氨酸激酶抑制剂、生物反应调节剂等药物均已被证实有致心衰作用。
隐患四 心脏瓣膜病
1997 年，Connolly 等报道，服用食欲抑制剂（芬氟拉明和苯三胺）可致心脏瓣膜病。之后， 一项Meta 分析表明， 与未服用患者相比，服用上述两种药物可增加患者瓣膜反流发生率。研究显示，上述药物引起的心脏瓣膜病具有瓣膜增厚和呈亮白色的特点，这可能与血液循环中 5- 羟色胺水平升高有关。
目前，与心脏瓣膜病风险有关的药物主要包括4 类：食欲抑制剂，如芬氟拉明和右芬氟拉明；治疗帕金森病和高泌乳素血症的多巴胺激动剂，如培高利特和卡麦角林；预防偏头痛的麦角生物碱，如二甲麦角新碱和 麦角胺；消遣性药物，如3，4-亚甲基二氧基甲基苯丙胺，俗称“摇头丸”。其中食欲抑制剂与培高利特由于增加心脏瓣膜病风险分别于1997 年和2007 年退出美国市场。
临床药原性心脏病的发生率不高，但可导致心脏病的药物种类较多，有些药物甚至因为导致严重的心脏病而退出市场。但并非药物一经发现有引起心脏病的风险就要 撤市，或不能再应用于患者。北京医院药学部刘瑶药师指出，药原性心脏病并不是在每例患者中都会出现，主要好发于高危患者。危险因素主要包括遗传因素、患者 基础状况和药物因素三个方面。在有先天性长QT 综合征家族史、心脏病史、心脏电活动异常的患者中，药原性心脏病的发生率较高。因此，一旦发现药物有导致心脏结构或心功能异常风险时，这类患者需慎用或禁用。另外，肝肾功能异常会减慢药物的代谢和排泄，导致药物在体内蓄积，增加药原性心脏病风险。药物剂量过大、同时应用影响药物代谢和排泄的其他药物也会增 加药原性心脏病发生率。
因此，药物所致心血管损害受到很多因素的影响，应用潜在致心脏事件风险的药物需权衡利弊，合理规避危险因素，加强药物应用的规范性，进而有效降低药原性心脏病风险。
